性別適合手術

性別適合手術(せいべつてきごうしゅじゅつ)とは、性別の不一致、性同一性障害を抱える者に対し、当事者の性同一性に合わせて外科的手法により形態を変更する手術療法のうちの、内外性器に関する手術を指す。“Sex Reassignment Surgery” (SRS) の訳語。

原語を直訳した性別再割り当て手術性別再割当手術)、性別再指定手術性別再判定手術性転換手術などの名称もある。日本のGID学会、日本精神神経学会では「性別適合手術」を正式な名称として用いている。

概要

性同一性障害を抱える者に対し、内外性器を他の性別の特徴に類似した形態を得ることを目的とする。女性から男性への手術 (Female to Male SRS; FTM SRS)、男性から女性への手術 (Male to Female SRS; MTF SRS) に分類される。

FTM SRS では、子宮卵巣摘出術、膣粘膜切除・膣閉鎖術、尿道延長術、陰茎形成術がある。MTF SRS では、精巣摘出術、陰茎切除術、造膣術、陰核形成術、外陰部形成術がある。

生殖能力を永久的に失わせる不可逆的な手術で、本人の意志に基づくものである。他の性別としての新たな生殖機能も得られない。この手術を受ける者の多くは、すでに性ホルモンの摂取、豊胸術、乳房切除手術などにより、自己の性別としての外観を得、そしてその性別としての実生活をしている。日本精神神経学会のガイドラインでは手術前に一定期間の性ホルモンの投与や、新しい性別での実生活経験 (real life experience; RLE) をおこなうことを重要視しており、これを条件にしている病院も多い。

性別適合手術は、揺るぎのない人格としての性同一性に沿うように、そして身体的性別が本人の同一性に与える苦痛を緩和するため内外性器の外観を調整する手術と考えることができる。国際的な組織であるハリーベンジャミン国際性別違和協会(現・世界トランスジェンダー健康専門協会)の「性同一性障害の治療とケアに関する基準 (第6版)」においては、『性別適合にかかる手術は実験的でも、研究的でも、美容整形でも選択的でもなく、性転換指向(transsexualism) あるいは重度の性同一性障害の治療として極めて有効で効果的である』と記されている。

手術の方法

女性から男性へ

女性から男性への手術 (FTM SRS) では、いくつかの段階に分けておこなわれる。

(1) 子宮卵巣摘出術
子宮、卵巣、卵管の摘出。
(2) 膣粘膜切除・膣閉鎖術
膣の内壁を切除し膣を閉じる。
(3) 尿道延長術
膣前壁皮弁、大小陰唇、前庭部の皮膚などの組織を切り取って移植し尿道を作り、のちの陰茎形成のために延長しておく。
(4) 陰茎形成術
陰茎形成には様々な方法がある。
ALT(Anterolateral Thigh Flap)
前外側大腿皮弁法
MLD(Musculocutaneous Latissimus Dorsi Flap)
広背筋皮弁法
FFF(Free Fibula Flap)
腓骨皮弁法
腹部皮弁法
下腹部、鼠蹊(そけい)部などの皮弁を用いて陰茎形成する。
陰核陰茎形成術 (Metaidoioplasty)
長期間の男性ホルモン療法により肥大した陰核の腹側の索条物を外して、上方に翻転させてミニペニスを形成する。立位での排尿が可能となる上、身体のほかの部分に組織提供部を必要とせず傷を残さないため、この手術を希望し選択する当事者も多い。このミニペニスに満足できない場合、すでに延長した尿道をそのまま利用して、本格的な陰茎形成もできる。
マイクロサージャリー法
前腕皮弁または上腕部のデルトイド皮弁を切り取り、筒状に細工して陰茎の形状にし、マイクロサージャリー(顕微鏡下での神経血管接続手術)で陰核の部分に接続する。切り取られた前腕部には、臀部の表皮をはぎ取り前腕部組織の回復処置を行うが、完全に元の状態には戻らないことが多い。性交渉を望む場合は、陰茎形成時に内部にポケット状の空間を確保し、約1年後に特殊な折り曲げ可能なインプラントを挿入して完成する。
(5) 陰嚢形成
大陰唇の組織の内部にシリコンプロテーゼを挿入し陰嚢の形状に形成する。

男性から女性へ

男性から女性への手術 (MTF SRS)では、以下の2つの手法が一般的である。

陰茎会陰部皮膚翻転法
尿道と直腸の間を切ってスペースを作り、そこに海綿体、陰茎、精巣を除去した陰嚢の皮膚を血流を残したまま移植して膣を形成する。これを造膣と呼ぶ。感覚を残すために、動脈と静脈と神経をつないだ陰茎亀頭の3分の1を移植して陰核を形成する。感覚には個人差が大きく、また術後約1年間は、神経が未結線のために無感覚である。また、術後3か月以上の長期間に渡って、1日2~3回程度定期的にプロテーゼ(スティック、ダイレーターとも呼ばれる)による拡張ケア(ダイレーション)を行い、膣の収縮を抑えることが必要である。長年の女性ホルモン投与による男性器の萎縮などの理由で陰茎や陰嚢の皮膚が不足する場合に、尿道を利用して造膣することも近年可能になった。この術法はモロッコ在住のフランス人医師のジョルジュ・ビュルー (de: Georges Burou) によって1960年代に考案され後の1973年に彼がスタンフォード大学医学部においてその術法を公開したことで世界に普及した。1966年にジョンズ・ホプキンス大学病院で行われた性別適合手術もこの技法を基に若干の変更を加えられたものである。現在タイ王国などアジア諸国も含めて世界的にこの手法が主流となった。
大腸法(S字結腸法)
尿道と直腸の間を切ってスペースを作り、下腹部を15cm程度開腹して、大腸の肛門側部分であるS字結腸を10数cm使用して造膣をおこなう。性交渉を重視する場合に用いられる手法。分泌される腸液がバルトリン腺液に似た効果を与えるが、膣形成に使用されるS字結腸は血流を確保する目的で完全に腸と切り離せない。そのため常に分泌し続け、ナプキンなどで常時ケアをしなければならないという欠点がある。しかし、術後の膣収縮が少なく、ダイレーションが陰茎会陰部皮膚翻転法に比べて少ない回数で済むという利点がある。デンマークやスウェーデンなど欧米圏ではかつて1950年代を中心にこの手法が行われていたが、現在では古典的な術法とされ、陰茎会陰部皮膚翻転法では十分な奥行きが確保できない場合にしか行われない。日本では、岡山大学病院がこの技法を基に腹腔鏡手術とした手法で行っている[1]

どちらの方法でも難しいのは血行の保持であり、うまくいかない場合はその皮膚に血が通わなくなるため、その皮膚組織が壊死して脱落する可能性がある。

リスク

しかし、手術の結果、重篤な術後の体調不良が訪れることがあり、中にはとても疲れやすくなったり、術前に分泌されていたホルモンがなくなる結果、更年期障害が発生したり、それまでの仕事を続けられなくなる者もいる[2]。中には後悔のあまり自殺する者も存在し、タイでこうした手術のアテンドを助ける渡邉アツミは「ネット上にはSRS体験者の喜びの声が溢れていますが、その後の健康、人生、人間関係がどう変わるかが抜け落ちています。」と言い、本来なら手術が必要ないかもしれない人の背中を押すアテンドが行われているとして、日本での性適合手術の一面的な報道に警鐘を鳴らしている[3]。また、中塚幹也岡山大学大学院教授は「術後はホルモン投与が不可欠。投与がないと、抑うつ症状や体調不良、血圧上昇など心身に変調が生じる」と、術後における不便さを指摘している[4]朝日新聞の報道によると、性同一性障害の治療をしていたクリニック(湊川クリニック)において、乳房切除手術で21歳の女性が死亡しており[5]、ある性同一性障害団体の調査によると、その他にこの手術によって腸閉塞排尿障害などの重篤な後遺症を患った例があると報告されている[6]。神奈川新聞によると、焦って手術をして後悔するケースもあり、若い人はリスクを知る必要性がある[7]とされ、術後に性器の外見だけは変わったものの、マイナンバー提示で職場に発覚するのが怖くなり、職場を転々、その後は就職できずにいる者もいる[8]とする。愛知県のある医師は「生殖機能が永遠に絶たれるということをよく考えて」とし、「手術で幸せになるとはかぎらない。外見や人間関係で不幸になる人もいる」としている[9]。ベルギーにおいては、44歳の女性が性転換手術に失敗し、耐えがたい精神的苦痛を訴えて、2013年9月30日に自ら安楽死を望み、死亡した[10]。手術の結果、腎機能が著しく低下する懸念もある。

各国において

日本

日本で手術の実績を持つおもな大学は、埼玉医科大学岡山大学関西医科大学大阪医科大学札幌医科大学。 かつて埼玉医科大学総合医療センターでは2007年まで原科孝雄が形成外科教授であったこともあり、日本で初めて公式な性転換手術を施行し、症例数も多く、技術的に難しく国内では前例がなかったFTM(女性から男性へ)の性転換手術にも実績があったが同教授の定年と共に性転換手術が休止状態になり、手術希望者に大きな衝撃を与えた。2010年度より後任医師により本格再開したが、2012年度より後任医師が別大学の准教授に就任したために現在も適合手術が行われているかは不明。

一方、西日本では1999年9月、岡山大学病院が初の手術を計画していることが明らかになった[11]。当時はまだ性転換手術と呼ばれた。2001年に手術を実施[12]。2018年には全国で初めて公的医療保険の対象となる手術を実施している[13]

このほかの病院でも、手術の施行を視野に入れて各科の専門家で構成するジェンダークリニックを設置している。ただし必ずしもこれらすべての病院が積極的に手術を行っているわけではないため、手術を希望する患者のすべてをさばける状態とは言えない。また技術的にも不安があるということで、性別適合手術を希望する人の一部が、施術医療機関が整っていて熟練した医師のいるタイ王国で手術を受けている。日本国内で上記5か所以外にも、積極的に手術を行っている私立病院(主に美容形成外科や産婦人科)は存在する。総合病院ではない比較的小規模な病院であっても全身麻酔下での手術であるため、手術医に加え、専門の麻酔科医の参加や入院設備のある施設で行われるべきである。

性別適合手術ではないが、2012年5月に東京都新宿区の診療所「湊川クリニック」(廃止)で、乳房の切除手術を受けた女性が死亡する事故が発生し、性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン改訂の議論が起こる契機となった[14][15]

イギリス、アメリカ合衆国

手術の名称は、アメリカ英語では Sex Reassignment Surgery” (SRS)イギリス英語では Gender Reassignment Surgery” (GRS) が好まれる。

オランダ

オランダでは性別適合にかかる正当な医療行為として健康保険の適用が認められ、さらにMtFのための顔面の女性化の手術や豊胸手術にも性別適合にかかる正当な医療行為として健康保険の適用が認められている[16]

イラン

イランでは、1980年代中頃以降、法的な性別の変更は認められ、性別適合手術はイラン政府により同国の当事者に無償で提供されている。ブラジルでは2007年より、キューバでは2008年より、北欧諸国同様に、性別適合手術が無償で提供される。

タイ

タイ王国では、性転換手術が盛んで外国人でも条件があるものの手術を受けることが可能である。

歴史

日本

  • 日本では1950年から1951年にかけて、日本医科大学付属病院及び竹内外科病院によりMTFの永井明子に対しておこなわれた。
  • 1969年、ブルーボーイ事件。十分な診断をせずに性別再判定手術を行なった医師が優生保護法違反により逮捕された。
  • 1997年5月28日、日本精神神経学会が「性同一性障害に関する答申と提言」を答申。
  • 1998年10月、埼玉医科大学総合医療センター原科孝雄教授が日本国内初の公式な性別再判定手術で日本初のFTMの手術となる性転換手術を行う。ついでMTFの手術も実施し後に多数の手術を手がける。
  • 2002年3月23日、日本精神神経学会では、「性転換手術」などと呼ばれていた名称をより手術の正式な名称として「性別適合手術」とした[17]
  • 2007年3月、原科孝雄が埼玉医科大学を定年退職。
  • 2007年5月22日、非ガイドラインルート性別適合手術の第一人者、和田耕治が死去。

ヨーロッパ

1930年ベルリンにて、性科学者マグヌス・ヒルシュフェルトの保護監察下において、デンマークの画家リリー・エルベに対して睾丸摘出手術(去勢術)が施術された。翌年の1931年には、ドイツのドレスデン州立婦人科診療所において、彼女に陰茎切断、卵巣と子宮の移植も伴った世界初の性別適合手術がクルト・ヴァルネクロス(de:Kurt Warnekros)によって施術された。彼女は法的性別の変更も認められたが、間もなく拒絶反応により50歳で死亡した。現在、生殖器の移植が行われない理由の一つには免疫抑制が極めて困難なことがある。しかし近年、免疫抑制剤なしで子宮の移植手術を行う研究がなされている[18]

1946年ロンドンにて、形成外科医ハロルド・ギリーズ(en:Harold Gillies)によって、世界初の陰茎形成術がFtMのローレンス・マイケル・ディロン(en:Michael Dillon)に対して施術された。ギリーズはまた、1951年にMtFのロバータ・カウエル(en:Roberta Cowell)に対し、血管と神経を残したまま海綿体を除去した陰茎を翻転させ小陰唇を形成することにも成功した。この術法は後のジョルジュ・ビュルーによる陰茎会陰部皮膚翻転法の前まで、外陰部形成術として広くおこなわれた。

2003年6月12日付けの欧州人権裁判所の記録(ファン・キュック対ドイツ事件[19])では、性別適合手術は「必要な医療行為」であり、民間の保険会社が性別適合手術の費用を「正当な医療行為ではない」として負担しなかったことを容認したドイツ国内の判決を、原告の性同一性と自己決定権をないがしろにするものであり、人権と基本的自由の保護のための条約第6条の「公平な審理と裁判を受ける権利」そして同第8条の「私生活の権利」の蹂躙にあたるとしてドイツ政府に治療費と精神的苦痛に対しての損害賠償を命じる判決が下された。

国際原則

ジョグジャカルタ原則第17原則においては、国家は診療録開示やインフォームド・コンセントの権利とともに性別適合に関する身体変更を法的に正当で差別的でない治療とし、その治療や看護、支援も容易に受けられるようにする義務があることが記された。

性別適合手術を受けた著名人

日本

参考文献

  • 山内俊雄編著 『Modern Physician 25-4 性同一性障害の診かたと治療』 新興医学出版社、2005年。
  • 野宮亜紀・針間克己・大島俊之・原科孝雄・虎井まさ衛・内島豊著 『性同一性障害って何?—一人一人の性のありようを大切にするために』 緑風出版、2011年(増補改訂版)。ISBN 9784846111014

脚注

  1. SRSに関する情報”. 岡山大学病院ジェンダーセンター. 2018年9月5日閲覧。
  2. “性転換手術(性別適合手術)に後悔する人もいるという話”. Letibee Life(ニュースからコラムまで これまでにないLGBTメディア). (2015年8月27日). http://life.letibee.com/srs-reality/
  3. “「性別適合手術」希望者には“その後”のリスク情報も与えられるべき”. 日刊SPA!. (2015年6月14日). https://nikkan-spa.jp/864377
  4. “LGBTに厳しい塀の向こう側 個々の事情に対応進まぬ拘置所・刑務所”. 産経新聞. (2016年1月3日). http://www.sankei.com/affairs/news/160103/afr1601030008-n2.html
  5. “乳房除去手術受け死亡 性同一性障害の個人診療所”. 朝日新聞: 夕刊社会面. (2013年2月8日)
  6. 中国新聞. (2013年7月10日)
  7. “性同一性障害悩みの一助に 横浜の男性、12日に体験語る”. 神奈川新聞. (2015年12月10日)
  8. “マイナンバーに“性同一性障害者”の不安深刻 性別の発覚恐れ退職、自殺も…”. zakzak. (2015年11月19日). http://www.iza.ne.jp/kiji/life/news/151119/lif15111920450016-n1.html
  9. “安易な手術 性転換後は戻れず”. 産経新聞. (2011年2月20日)
  10. “性転換後の精神的苦痛で安楽死、ベルギー”. AFPBB NEWS. (2013年10月2日). http://www.afpbb.com/articles/-/3000629
  11. “岡山大が性転換手術計画 倫理委に申請へ 性同一性障害を対象 西日本初”. 中国新聞. (1999年9月8日)
  12. 難波祐三郎「性同一性障害に対する包括的治療」『岡山医学会雑誌』第126巻第2号、2014年、 109頁、 doi:10.4044/joma.126.1092019年9月24日閲覧。
  13. “性同一性障害 保険適用の恩恵わずか”. 中日新聞: 朝刊第2社会面. (2018年11月6日). https://www.chunichi.co.jp/article/feature/iryou/list/CK2018110602000294.html 2019年9月24日閲覧。
  14. “性別適合手術、病院を限定 安全優先、学会が指針改訂”. 佐賀新聞. (2014年5月31日). http://www.saga-s.co.jp/sp/news/national/10208/69202 2015年1月9日閲覧。
  15. 「性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン(第4版)」一部改訂のお知らせ”. 日本精神神経学会. 2015年3月15日時点のオリジナルよりアーカイブ。2015年1月9日閲覧。
  16. 性同一性障害とオランダ法(大島俊之著)
  17. 戸籍の性別変更と人権
  18. Transplantation of the human uterus
  19. http://www.menschenrechte.ac.at/orig/03_3/Kuck.pdf 欧州人権裁判所の記録(2003年6月12日判決)「ファン・キュック対ドイツ事件」
  20. News, A. B. C. (2017年4月21日). Caitlyn Jenner reflects on how life has changed since transitioning”. 2017年9月28日閲覧。

関連項目

外部リンク

学会

資料

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